İŞÇİNİN Adı Soyadı : İşyeri no : T.C Kimlik no : Görevi : Adresi :
Yukarıda işyeri pozisyonu ve açık bilgileri bulunan ……………………………………………..’nın ……/…../ ……. günü saat……..da işi bıraktığını ifade ederek, neden belirtmeksizin işi terk ettiği tespit edilmiştir. Adı geçen işçiye kendi isteği ile işi bırakması nedeniyle tazminat ödemesi yapılmayacağı, kanunen de böyle bir ödeme imkanının bulunmadığını ve bu durum karşısında işverenin maddi / manevi ve ihbar tazminatı talep etme hakkının bulunduğu kendisine söylenmiştir. İş bu tutanak yukarıda bahse konu durumu belgelemek amacıyla olaya tanık olanların görgü ve bilgisi doğrultusunda okunarak tanıklarca imzalanmıştır. …../……/…….
TANIKLARIN Adı Soyadı Adı Soyadı T.C Kimlik no T.C Kimlik no İmzası İmzası
Değerli personel departmanı: işçilerden ………………………………..’ın …./…./…. tarihinde sebepsiz olarak ‘’işi bırakıyorum’’ diyerek işyerini terk etmesi, istifa ederek ayrılmış sayılacağından 4857 Sayılı İş Kanununun 17. maddesine göre kendisinden ihbar tazminatı talebimiz saklı kalmak kaydıyla
